Rehabilitacja społeczna:

1. Likwidacja barier architektonicznych
• Wniosek o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych
• Załączniki do wniosku

2. Likwidacja barier w komunikowaniu się
• Wniosek o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się
• Załączniki do wniosku

3. Likwidacja barier technicznych
• Wniosek o dofinansowanie likwidacji barier technicznych
• Załączniki do wniosku

4. Przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
• Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
• Załączniki do wniosku

5. Sprzęt rehabilitacyjny
• Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
• Załączniki do wniosku

6. Turnus rehabilitacyjny
• Wniosek o dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
• Załącznik do wniosku

 

Do pobrania wnioski i załączniki do programu pilotażowego aktywny samorząd 2024:

Moduł II – Wniosek z załącznikami na 2024r.

Lista załączników Moduł II

1. Wniosek na 2024 r. Moduł II
2. Moduł II – zaświadczenie z uczelni
3. Moduł II – zaświadczenie od pracodawcy
4. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Moduł I

Obszar – A: likwidacja bariery transportowej :

Zadanie 1 : Pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu

Lista załączników Moduł I obszar A 1

• Wniosek Moduł I obszar A 1

Dodatkowo załączniki do wniosku Moduł I obszar A 1:

• Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
• Zaświadczenie lekarskie A 1

Zadanie 2  :  Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy

Lista załączników Moduł I obszar A 2

• Wniosek Moduł I obszar A 2

Dodatkowo załączniki do wniosku Moduł I obszar A 2:

• Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
• Zaświadczenie lekarskie A 2

Zadanie 3 :  Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy

Lista załączników Moduł I obszar A 3

• Wniosek Moduł I obszar A 3

Dodatkowo załączniki do wniosku Moduł I obszar A 3:

• Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
• Zaświadczenie lekarskie A 3

Zadanie 4 : Pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu

Lista załączników Moduł I obszar A 4

• Wniosek Moduł I obszar A4

Dodatkowo załączniki do wniosku Moduł I obszar A 4:

• Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
• Zaświadczenie lekarskie A4
• Potwierdzenie odbioru przedmiotu (do rozliczenia umowy)

Obszar B : likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym:

Zadanie 1 : Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

Lista załączników Moduł I obszar B 1

• Wniosek Moduł I obszar B 1

Dodatkowo załączniki do wniosku Moduł I obszar B 1:

• Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
• Zaświadczenie lekarskie B 1 dysfunkcja narządu ruchu
• Zaświadczenie B 1 dysfunkcja narządu wzroku
• Zaświadczenie B 1 dysfunkcja narządu wzroku do 16 roku życia

Zadanie  2 : Dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania

Lista załączników Moduł I obszar B 2

• Wniosek Moduł I obszar B 2

Dodatkowo załączniki do wniosku Moduł I obszar B 2:

• Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
• Oświadczenie (do rozliczenia umowy)

Zadanie 3 : Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

Lista załączników Moduł I obszar B 3

• Wniosek Moduł I obszar B 3

Dodatkowo załączniki do wniosku Moduł I obszar B 3:

• Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
• Zaświadczenie lekarskie B 3 dysfunkcja narządu wzroku

Zadanie 4 : Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

Lista załączników Moduł I obszar B 4

• Wniosek Moduł I obszar B 4

Dodatkowo załączniki do wniosku Moduł I obszar B 4:

• Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
• Zaświadczenie lekarskie B4 dysfunkcja narządu słuchu

Zadanie 5 : Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu

Lista załączników Moduł I obszar B 5

• Wniosek Moduł I obszar B 5

Dodatkowo załączniki do wniosku Moduł I obszar B 5:

• Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Obszar C : likwidacja barier w poruszaniu się:

Lista załączników Moduł I obszar C 1

Zadanie 1 : Pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

• Wniosek Moduł I obszar C 1

Dodatkowo załączniki do wniosku Moduł I obszar C 1:

• Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
• Zaświadczenie lekarskie C 1

Zadanie 2 : Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

Lista załączników Moduł I obszar C 2

• Wniosek Moduł I obszar C 2

Dodatkowo załączniki do wniosku Moduł I obszar C 2:

• Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
• Potwierdzenie odbioru przedmiotu (do rozliczenia umowy)

Zadanie 3 : Pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne – protezy co najmniej na III poziomie jakości; refundacja kosztów dojazdu adresata programu na spotkanie z ekspertem PFRON lub kosztów dojazdu eksperta PFRON na spotkanie
z adresatem programu

Lista załączników Moduł I obszar C 3

• Wniosek Moduł I obszar C 3

Dodatkowo załączniki do wniosku Moduł I obszar C 3:

• Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
• Oświadczenie źródło finansowania
• Oferta C3
• Zaświadczenie lekarskie C3
• Kosztorys do rozliczenia umowy C3
• Potwierdzenie odbioru sprzętu (do rozliczenia umowy)

Zadanie 4 : Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny (co najmniej na III poziomie jakości); refundacja kosztów dojazdu adresata programu na spotkanie z ekspertem PFRON lub kosztów dojazdu eksperta PFRON na spotkanie z adresatem programu

Lista załączników Moduł I obszar C 4

• Wniosek Moduł I obszar C 4

Dodatkowo załączniki do wniosku Moduł I obszar C 4:

• Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
• Oświadczenie źródło finansowania
• Propozycja oferty C4
• Zaświadczenie lekarskie C4
• Kosztorys do rozliczenia umowy C4
• Potwierdzenie odbioru sprzętu (do rozliczenia umowy)

Zadanie 5 : Pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego

Lista załączników Moduł I obszar C 5

• Wniosek Moduł I obszar C 5

Dodatkowo załączniki do wniosku Moduł I obszar C 5:

• Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
• Zaświadczenie lekarskie C5
• Potwierdzenie odbioru przedmiotu

Obszar D: pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej.

Lista załączników Moduł I obszar D

• Wniosek obszar D

Dodatkowo załączniki do wniosku Moduł I obszar D:

• Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Obszar E: pomoc w kontynuowaniu rehabilitacji w formie wentylacji domowej.

Lista załączników Moduł I obszar E

• Wniosek obszar E
• Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczenia zdrowotnego

Dodatkowo załączniki do wniosku Moduł I obszar E:

 Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku - do pobrania